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2015年09月26日

[乳幼児の心理臨床的な治療法の分類と母子合同(親子合同)カウンセリングの基本]

乳幼児の心理臨床的な治療法の分類と母子合同(親子合同)カウンセリングの基本

乳幼児期の子供が精神症状や問題行動(不適応行動)を見せている時の治療法は、原則として、母親(養育者)と乳幼児(子供)をペアとして取り扱う『母子合同カウンセリング(母子合同の治療)』が採用されることになる。

母子合同カウンセリングにおいては、乳幼児は自分の意見・感情・苦痛を言葉にして話すことはできないが、表情を変えたり泣いたり怒ったり、うつむきがちになったり抑うつ的になったりなどして『非言語的コミュニケーション』によって、自分の感情・気分・問題の存在を訴えかけてくることが多い。

親の子育てを自分も繰り返してしまう『世代間伝達(intergenerational transmission)』の問題:良い子育てと悪い子育て(虐待)の反復

母子合同の心理臨床的(精神医学的)な治療法は、大きく分けて以下の3つがある。これらの3つの治療法は、乳幼児の正常な発達と能力獲得を促進すること、乳幼児の二次障害の発生を予防すること、親(養育者)の心の健康を回復して適切な親子関係を持てるようにすることをその目的にしている。

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[親の子育てを自分も繰り返してしまう『世代間伝達(intergenerational transmission)』:良い子育てと悪い子育て(虐待)の反復]

親の子育てを自分も繰り返してしまう『世代間伝達(intergenerational transmission)』:良い子育てと悪い子育て(虐待)の反復

精神分析的な母子関係の理解では、親(養育者)が自分が育てられたような方法・態度で、自分の子供を無意識的に育ててしまうという『世代間伝達(intergenerational transmission)』の傾向性が指摘される。

精神分析の『臨床乳児(clinical infant)』と身体医学・保育・心理学の『被観察乳児(observed infant)』

この育児における世代間伝達は、良い方向で作用すれば『子供の倫理的な態度・人生を楽しむ姿勢・良好な親子関係・向上心や忍耐力・規律正しさ』などにつながることもあるが、悪い方向で作用すれば自分が虐待(暴力による懲罰・しつけ)を受けて育てられたから自分も子供に虐待をしてしまうといった『虐待の連鎖』を生んでしまうこともある。

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[精神分析の『臨床乳児(clinical infant)』と身体医学・保育・心理学の『被観察乳児(observed infant)』]

精神分析の『臨床乳児(clinical infant)』と身体医学・保育・心理学の『被観察乳児(observed infant)』

母子一体感(母子のペアとしての認識)を前提にすると、乳幼児期の発達段階にある子供の問題を考える際には、以下のようなケースを想定することができる。

1.乳幼児本人の要因……遺伝的・生理的な要因に基づく広汎性発達障害や情緒障害など。

2.親(養育者)の要因……マタニティーブルー(産後うつ)や育児不安、育児ノイローゼなど。

3.親(養育者)と乳幼児の相性の要因……“ストレス耐性が低い・神経過敏・心配性・短気・飽きやすい”などの特徴を持つ親(養育者)が、“過敏・わがままで育てにくい性格行動パターンを持つ乳幼児”を育てるケースなど。

R.エムディの『母親参照機能(maternal referencing)』とD.スターン(D.Stern)の『情動調律(affect attunement)』

乳幼児精神医学(乳幼児精神保健)は、“乳幼児の発達プロセス・親(養育者)の影響・養育環境(家庭環境)の要因”などに詳しい各分野の専門家がコラボレートする学際的・総合的な精神医学・メンタルヘルスの分野である。

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[R.エムディの『母親参照機能(maternal referencing)』とD.スターン(D.Stern)の『情動調律(affect attunement)』]

R.エムディの『母親参照機能(maternal referencing)』とD.スターン(D.Stern)の『情動調律(affect attunement)』

R.エムディは、乳児が自分の行動の迷い・不確実性を解消するために、母親のほうを見てその反応を確認してからどうするか決めるという発達上の心的傾向性を『母親参照機能(maternal referencing)』と呼んだ。

R.エムディ(R.Emde)の『情緒応答性(emotional availability)』と発達早期の母子関係

社会化や協調性を高める精神発達過程が進んでいくと、この母親参照機能は社会の平均的な価値観や常識的な行動規範に自分を合わせて適応しようとする『社会参照機能(social referencing)』へと変わっていく。そして、この客観性の高い社会参照機能によって、子供時代にあった母親参照機能(母親の反応の正当化)の歪み・偏りも修正されやすくなる。

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[R.エムディ(R.Emde)の『情緒応答性(emotional availability)』と発達早期の母子関係]

R.エムディ(R.Emde)の『情緒応答性(emotional availability)』と発達早期の母子関係

乳幼児と親(養育者)は強い愛着で結び付けられており、『幻想的な母子一体感・母親の原初的没頭』の中にあるが、乳幼児は微笑・泣き・不機嫌(ぐずつき)・緊張・落ち込みなどの非言語的コミュニケーションによって、さまざまなメッセージや情緒的信号を発信している。

アメリカの精神科医R.エムディ(R.Emde,1935-)は、乳幼児が非言語的コミュニケーションによって伝えてくる情緒的信号を的確に読み取って適切に応答する母親の心的態勢を『情緒応答性(emotional availability)』として定義した。

D.W.ウィニコットの『ほぼ良い母親(good enough mother)』と母親のホールディングの役割

R.エムディはアメリカのデンバーにあるコロラド大学教授であり、母親と乳児の相互的な情緒応答性、情緒応答性を介した自己の一貫した情緒の発達の研究などで知られる精神科医であり、世界乳幼児精神保健学会の指導者的人物としても評価された。母親と乳幼児の間には、パターン化された情緒の認識と反応の信号システムが確立しており、この情緒に関する信号システムが乱れて情緒応答性が障害された時に、発達早期の母子関係や乳幼児の心理状態にさまざまな問題が起こってくるのである。

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[D.W.ウィニコットの『ほぼ良い母親(good enough mother)』と母親のホールディングの役割]

D.W.ウィニコットの『ほぼ良い母親(good enough mother)』と母親のホールディングの役割

D.W.ウィニコットの乳幼児精神医学や発達心理学の分野における最大の前提は、母親と乳児(子供)を別々の個人とは考えない『母子一対のペア』としての認識であり、子供のメンタルヘルスや順調な発育にとってもっとも好ましい影響を与える母親のイメージについて『ほぼ良い母親(good enough mother)』という新たな概念を提唱した。

M.マーラーの正常な共生期とD.W.ウィニコットの母親の原初的没頭

ほぼ良い母親のイメージは、『母性の完璧主義(過度の無償性・潔癖性・慈愛)』へのこだわりを否定することによって、ほどほどに子供に愛情・保護を与えてまずまずの世話や関わりができていればそれで十分ですよ(超人的な頑張りや女神のような無償の愛などはまったく必要ないのですよ)という『母親のリラックス感・罪悪感(育児の不十分感)の軽減』に配慮した概念になっている。

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[M.マーラーの正常な共生期とD.W.ウィニコットの母親の原初的没頭]

M.マーラーの正常な共生期とD.W.ウィニコットの母親の原初的没頭

乳幼児期の子供は、『生活・保護(愛情)をほぼ全面的に親に依存しなければならない』という発達上・能力上の前提条件があるため、『親(養育者)と子供との相互作用+親(養育者)と子供との情緒的な関わり合い』の相対的な影響度(インパクト)がかなり大きくなりやすい。

A.ポルトマンの『生理的早産』の生物学的概念では、人間の新生児は他の哺乳類と比較して極めて『未熟かつ無力な状態』で生まれてくるとされるが、完成していない可塑性に飛んだ部分が多いというヒトの新生児(赤ちゃん)の特徴が『出産後の知能(能力)の飛躍的な発達』を可能にしている。

人間の新生児・乳幼児は、生理的早産で生まれて未熟かつ無力な状態にあるので、ほぼ全面的に『親(養育者)の保護・愛情・世話』に依存しなければならないが、乳幼児期の発達心理学研究で成果を残したイギリスの精神科医のマーガレット・マーラーD.W.ウィニコット『乳幼児と親を不可分なペアとして認識する考え方』を提示した。

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2015年09月25日

[乳幼児精神医学(infant psychiatry):乳幼児の問題行動・精神症状の多軸診断システム]

乳幼児精神医学(infant psychiatry):乳幼児の問題行動・精神症状の多軸診断システム

乳幼児期にある子供の精神医学的な『診断・心理評価・治療』には、成人とは異なる各発達プロセスに応じた注意と配慮が求められるが、『親(養育者)との関係性・養育環境の質・非言語的コミュニケーション・情緒的な反応性』などを多面的かつ総合的に見て適切な判断をしていく必要がある。

乳幼児精神医学(infant psychiatry):親子関係を踏まえた子供の問題・症状の評価

乳幼児期の子供の『問題行動・不適応・精神症状』は、以下の各種の要因が相互的に複雑に絡み合うことによって発生するケースが多い。

1.遺伝的・生理的要因

2.身体的・器質的要因

3.家庭環境・親子関係の要因

4.保育園・幼稚園・小学校などの社会的環境(友達関係)の要因

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[乳幼児精神医学(infant psychiatry):親子関係を踏まえた子供の問題・症状の評価]

乳幼児精神医学(infant psychiatry):親子関係を踏まえた子供の問題・症状の評価

0〜3歳頃の乳幼児を研究・診療の対象とする『乳幼児精神医学(infant psychiatry)』は、1970年頃に誕生した比較的歴史の短い精神医学の分野であり、近年では乳幼児のこころの健康全般を取り扱う領域という意味合いで『乳幼児精神保健(infant mental health)』と呼ばれることもある。

乳幼児精神医学では、言語能力をまだ獲得していないか未熟である『乳幼児』が患者であるため、乳幼児の言語よりも『動作・行動(反応)・情緒の観察』から精神的な健康状態を推測することが必要になってくる。

乳幼児精神医学においては、外部から観察できる乳幼児のリアクションや情緒の表現を丁寧に見ていく非言語的コミュニケーションの重要性が極めて高いのである。乳幼児や児童は、その生活と健康状態を大きく家族(親)に依存しているために、何らかの心身の不調があることに気づいた『家族(親)』が医師・病院に診察・治療を求めて相談してくるケースが多い。

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2015年09月09日

[セルマ・フライバーグ(Selma Fraiberg,1918〜1981)の乳幼児精神医学と母子間の投影同一視の研究]

セルマ・フライバーグ(Selma Fraiberg,1918〜1981)の乳幼児精神医学と母子間の投影同一視の研究

アメリカの女性精神科医のS.フライバーグ(Selma Fraiberg,1918〜1981)は、『母親の無意識的幻想』『乳幼児の無意識的幻想』が相互作用すること、『内的世界にある重要な意味合いを持つ表象(イメージ)』が世代間伝達される可能性があることに気づいた。

乳幼児精神医学・児童精神医学2:乳幼児に対する非言語的コミュニケーションを用いた診察・心理療法

それらの無意識領域に関する推測・知見を活用することで、メラニー・クラインの対象関係学派(英国独立学派)をまるで先取りするような『無意識の世界の探求と臨床応用の模索』を精力的に行ったのである。

S.フライバーグは、1970年代に精神分析的(力動心理学的)な乳幼児精神衛生の研修教育システムを構築したが、その研修教育システムの中心は、乳幼児を抱える母親の心理教育を前提とした『家庭訪問による母・乳幼児の合同面接』にあった。

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[乳幼児精神医学・児童精神医学2:乳幼児に対する非言語的コミュニケーションを用いた診察・心理療法]

乳幼児精神医学・児童精神医学2:乳幼児に対する非言語的コミュニケーションを用いた診察・心理療法

乳幼児・児童精神医学の治療介入モデルは、『正常な発達の促進・回復』『異常な発達の抑制・矯正』に基づくモデルであるが、それだけではなく発達障害などに付随する適切な療育を受けられず周囲に受け入れられないために起こる『二次障害の防止』に力が入れられている。

乳幼児精神医学・児童精神医学1:子供の正常な発育・発達プロセスの理解

乳幼児期にある子供はコミュニケーション能力が未熟であり、特に言語的コミュニケーション能力がほとんど発達していないため、『非言語的コミュニケーション(ノンバーバル・コミュニケーション)』を活用した子供の患者の情報収集や心理療法的なアプローチが大切になってくる。

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[乳幼児精神医学・児童精神医学1:子供の正常な発育・発達プロセスの理解]

乳幼児精神医学・児童精神医学1:子供の正常な発育・発達プロセスの理解

乳幼児精神医学とは、『乳児期(0歳〜1歳6ヶ月頃)・幼児期(1歳6ヶ月頃〜5、6歳頃)』の子供を対象にした精神医学の研究・臨床の分野である。児童精神医学とは、『児童期(概ね小学生に相当する6歳頃〜12歳頃)』の子供を対象にした精神医学の分野である。

中学校に進学して12歳以上になると、児童精神医学の対象から外れてきて、思春期の青少年のメンタルヘルスを研究する『青年期精神医学』の対象に入ってくることになる。

青年期以降の成人いわゆる大人を対象とする『一般的な精神医学』と『乳幼児精神医学・児童精神医学』の最大の違いは、身体・精神・価値観共に発達途上にある『未熟な子供』を対象にしているということである。

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2015年09月07日

[摂食障害(eating disorder)の診断基準]

摂食障害(eating disorder)の診断基準

摂食障害の診断基準については、『厚生労働省特定疾患・神経性食思不振症調査研究班の診断基準』『DSM-W-TRの診断基準』が用いられている。

神経性食思不振症の診断基準(厚生労働省特定疾患・神経性食思不振症調査研究班の診断基準)

以下の6項目の診断基準を満たすものを、神経性食思不振症(拒食症)として診断する。1、2、3、5は既往歴を含む。6項目すべてを満たさない場合は疑診例として扱う。

1.標準体重のマイナス20%以上の痩せ

2.『不食・拒食・過食・無茶食い・隠れ食い』などの食行動の異常

3.『体重増加に対する極端な恐怖』などの体重・体型についての歪んだ認識

4.発症年齢は30歳以下である。

5.女性の場合は無月経である。

6.痩せの原因と考えられる他の器質的疾患がない。

神経性食欲不振症の診断基準(DSM-W-TR)

1.年齢と身長に対する正常体重の最低限、またはそれ以上を維持することの拒否(例:期待される体重の85%以下の体重が続くような体重減少、または成長期間中に期待される体重増加がなく、期待される体重の85%以下になる状態)

2.体重が不足していても、体重が増えること、または肥満することに対する強い恐怖

3.自分の体重または体型の感じ方の障害。自己評価に対する体重や体型の過剰な影響、または現在の低体重の重大さの否認

4.初潮後の女性の場合は、無月経、つまり月経周期が連続して少なくとも3回欠如する(注意:エストロゲンなどのホルモン投与療法を受けいていて服薬期間中のみ月経が起きている場合は、その女性は無月経の状態にあると認識される)

摂食障害(eating disorder)の病態と拒食症・過食症のオーバーラップ(重複)

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[摂食障害(eating disorder)の病態と拒食症・過食症のオーバーラップ(重複)]

摂食障害(eating disorder)の病態と拒食症・過食症のオーバーラップ(重複)

摂食障害(eating disorder)は、器質的疾患や他の精神疾患が原因ではない心理的要因によって『食行動の異常(拒食・過食)』を発症する精神疾患の総称である。

摂食障害について初めて報告した医師は、イギリス・ロンドンの内科医W.ガル(W.Gull)とされており、1873年に極端に食欲が低下して病的に痩せている女性患者に対して『Anorexia Nervosa(アノレクシア・ネルヴォーザ)』という病名をつけたのである。“Anorexia”というのは、『食欲がない』という意味である。

過度に食欲がなくなったり食事を食べなくなったりして、極端な痩せの状態に陥る摂食障害を『神経性食欲不振症・神経性食思不振症(Anorexia Nervosa,アノレクシア・ネルヴォーザ)』『拒食症』と呼んでいる。

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