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2016年08月21日

[統合失調症の幻覚・幻聴と双極性障害の躁状態・うつ状態:周囲から精神科受診を勧められる症状・問題]

統合失調症の幻覚・幻聴と双極性障害の躁状態・うつ状態:周囲から精神科受診を勧められる症状・問題

精神医学の診断的面接では、ここまで書いてきたクライエント本人の希望によって自ら治療を求めて受診するケースだけではなくて、家族や上司、恋人・友人などがいつもと違う様子や異常な言動・生活状況に気づいて受診を勧めたり半ば強制したりするケースもある。周囲の人がクライエントの異常や問題に気づいて受診してくるケースで最も多いのは、本人の言語能力がなかったり低かったりする『乳幼児・児童・思春期前後の子供』である。

社交不安障害・強迫性障害・うつ病:精神科でクライエントが訴える主訴

青年期・成人期以降において『周囲の勧め・強制』で受診してくることが多い精神疾患としては、『統合失調症・双極性障害(躁うつ病)・てんかん・アルコール依存症・薬物依存症・各種のパーソナリティー障害・症状精神病・老年期の認知症』などがある。

統合失調症の可能性が疑われるクライエントでは、家族や友人が接近すると顔を背けたり自分を陥れようとしているという被害妄想を訴えたりする。誰かにいつも監視されているとか、盗聴器・隠しカメラが仕掛けられているとかいった被害妄想じみた訴えを、頻繁に家族や友人にすることで精神科・心療内科の受診を勧められて来るケースもある。自分のことを非難したりバカにしたり責めたりする声が聞こえるという『幻聴の訴え』を周囲の人にしていることも多い。

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[社交不安障害・強迫性障害・うつ病:精神科で患者(クライエント)が訴える主訴]

社交不安障害・強迫性障害・うつ病:精神科で患者(クライエント)が訴える主訴

不安障害の一種としてかつて対人恐怖症と呼ばれた『社交不安障害(社会不安障害)』があるが、これは人前に出たり、人前で何かを話したり行ったりする時に『過剰な緊張・不安・恐怖』を感じる精神疾患である。

社交不安障害では『過剰な緊張・不安・恐怖』を感じることによって、手足が振るえたり顔が紅潮して赤面したり、大量の冷や汗をかいたり、声が振るえてどもったりするので、更に対人緊張・対人不安が強くなっていく。社交不安障害が重症化すると人前で何もできなくなり、強い不安からひきこもりのようになって『他者・外部社会との接触』を拒むような状態になってしまう。

精神医学の診断的面接:クライエントの受診動機とラポール形成の傾聴

重症化した社交不安障害(社会不安障害)は、妄想性障害や妄想性パーソナリティー障害、統合失調型とオーバーラップ(重複)することも多く、ある種の被害妄想のような妄想的確信を強めていくこともある。

例えば、別に見られていないのに周囲の視線が絶えず気になる、誰かからいつも見られている監視されている、自分の顔や外見が醜いという醜形恐怖障害、自分から変な臭いが出ているという自己臭恐怖(体臭恐怖)、自分の視線が他人を不快にさせて傷つけているという視線恐怖などを訴え始めるクライエントもいる。精神病かどうかの鑑別診断では、『現実と妄想(空想)の区別』をするだけの現実検討能力(現実吟味能力)が残っているかどうかが問題になってくる。

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[精神医学の診断的面接:クライエントの受診動機とラポール形成の傾聴]

精神医学の診断的面接:クライエントの受診動機とラポール形成の傾聴

精神医学の診断的面接では、最初に『クライエントの受診動機の見極め』『質問を介したラポール(相互的信頼感)の構築』から行っていくことになる。クライエントの受診動機では、自分自身が希望して診療に訪れているのか、それとも家族や上司などに言われてきたのか、嫌々家族に連れられてきているのかの見極めが重要になる。

自分で望んでやって来た前者であれば、一般に診療の動機づけが高くなり積極的に治療に参加してくれるが、後者の場合には『本人が自分の現状の問題や病気の存在を認めて前向きに治療に取り組もうとする姿勢』ができあがるまでは治療が停滞しやすい。

記述的診断と精神力動的診断2:力動精神医学(力動心理学)によるクライエントの内的世界の理解

診断的面接では、クライエントの『表情・態度・印象・コミュニケーションの取り方(意志・感情の疎通性)』を丁寧に観察して、受診の動機づけの事情を理解しながらラポール(相互的な信頼感)を形成していく。クライエントの症状・問題の観察と記述を行う精神科医(心理臨床家)の態度は大きく分けて、『クライエントと心理的距離を置く客観的観察』『クライエントの主観に共感したり感情移入したりする了解的理解』の二つに分けられる。

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[記述的診断と精神力動的診断2:力動精神医学(力動心理学)によるクライエントの内的世界の理解]

記述的診断と精神力動的診断2:力動精神医学(力動心理学)によるクライエントの内的世界の理解

精神分析と重なる分野の力動精神医学(力動心理学)では、クライエントの内的世界にある複数の心理機能(心的装置)の力が相互にせめぎ合っているという考え方を通して、現在のクライエントの精神病理や心理状態のプロセスを理解していくことになる。

精神力動的診断では、クライエント(患者)はマニュアル診断を受ける受動的な対象ではなく、『生物学的・心理的・社会的に統合されたホリスティック(全的)な存在』として定義されており、医師や心理臨床家(精神分析家)はクライエントの人生のプロセスや内面世界の力の葛藤をできるだけ共感的に理解しようと努めるのである。実際の精神医学の診察場面(面接場面)では、どちらか一方だけの診断方法が採用されるのではなく、記述的診断と精神力動的診断が組み合わされて適用されることが多い。

記述的診断と精神力動的診断1:クライエントの状態像(健康度・病態)を知るための方法論

精神疾患・精神障害の診断を実施する主体は精神科医であることが多く、心理臨床家(臨床心理士)は心理テストの結果を分析して参考情報を呈示するなどの補助的役割になることが多い。クライエント(患者)の内面世界や人生のプロセスを、その人の立場に立って全人的に理解しようとする精神力動的診断の手法は、臨床心理学の心理アセスメント(心理検査+調査的面接)とも重なり合う部分が大きいという特徴がある。

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[記述的診断と精神力動的診断1:クライエントの状態像(健康度・病態)を知るための方法論]

記述的診断と精神力動的診断1:クライエントの状態像(健康度・病態)を知るための方法論

精神医学的な診断方法は大きく分けて、『記述的診断』『精神力動的診断』の二つがある。記述的診断とは、身体疾患を診断・治療する身体医学を参照した『一般医学的な診断のフレームワーク』であり、観察可能な症状を中心にして患者の精神疾患を分類・診断していく。

エミール・クレペリンに始まる『記述精神医学』の診断方法でもある記述的診断は、まず患者が発症している観察可能な症状を特定する。その症状の原因が何であるのかの合理的な推測に基づく精神疾患の見立てをして、精神病理学(異常心理学)の精神疾患の分類に従った診断を行い、治療方針を決めていくのである。

記述的診断の基本は、クライエントの症状を詳しく正確に観察して記述すること、記述された症状を一定のルールや基準に従って分類することであり、『観察と記述・疾病分類』に依拠して診断を行っていく。

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